Пересадка клеток и органов тела с точки зрения Торы

Раввин и профессор Моше Д. Тендлер

Этот образ - меч и Книга - наводит на мысль о двойной спирали (ДНК), от сбалансированности которой зависит здоровье организма. Меч неизменно присутствует в любой человеческой деятельности. Если против него установлена защита - Книга, - это обеспечивает гармоничное функционирование и, следовательно, здоровье наиболее сложного организма: человеческого общества. Последние достижения науки и технологии сулят много благ, однако наряду с этим они таят в себе неведомые опасности, связанные с тем, что человек получает слишком большую власть над законами природы. И когда лабораторные исследования завершаются и переходят в стадию клинических испытаний, возникает вероятность, что меч сыграет свою роль и погубит то, о чем говорит Книга, - человеческую жизнь, которая священна.

И действительно, возможно ли помнить о святости жизни человека, когда решается вопрос о перераспределении самых драгоценных в мире ресурсов: органов человеческого тела? Обнаженный меч неизбежно появляется на сцене, когда этот вопрос решается на основе таких факторов, как возраст, социальная значимость, интеллектуальный уровень или капитал пациента. И лишь в том случае, когда подобные решения принимаются в соответствии с этическими принципами Торы, возможно поддерживать внутреннее равновесие в системе двойной спирали "Тора - меч" и благодаря этому сохранить здоровый моральный климат в обществе.

ПЕРЕСАДКА ОРГАНОВ

Перечислим здесь несколько принципов, которые необходимо иметь в виду как раввину, так и светскому врачу, желающему соблюдать нормы профессиональной этики, при решении вопросов, касающихся пересадки органов.

Человек не имеет права подвергать свою жизнь значительному риску ради спасения жизни другого человека. Что именно следует подразумевать под "значительным риском", должно решаться в каждом отдельном случае компетентным раввином, имеющим право выносить галахические решения на основе информации, представленной врачом. Так, галахический принцип, сформулированный в Талмуде, - "твоя собственная жизнь имеет приоритет", - должен учитываться при решении вопроса, может ли донор расстаться с почкой или печенью.

Решение о пожертвовании органа со стороны донора должно быть совершенно добровольным. Серьезная проблема может возникнуть в том случае, когда донор и получатель являются членами одной семьи. Рассмотрим ситуацию, когда смертельно больному подходит почка его брата, который его не особенно любит и соглашается пожертвовать ему этот орган лишь потому, что не может выдержать умоляющий взгляд матери. Будет ли такое пожертвование почки добровольным или принудительным?

В те времена, когда начались первые операции по пересадке почек, я присутствовал на конференции в Медицинском колледже имени Альберта Эйнштейна. Там было принято следующее решение этой проблемы. В случае, если почка одного брата подходит другому, мы говорим ему так: "Скажи нам, хочешь ли ты пожертвовать почку или нет. И если ты скажешь ‘нет’, то мы скажем твоей матери и твоей семье, что твоя почка не подходит". В этом случае пожертвование будет действительно добровольным, а не принудительным.

Недавно в штате Пенсильвания был принят закон, согласно которому родственники умершего, которые жертвуют его органы, имеют право на возмещение в размере трехсот долларов. В медицинской этике такая ситуация описывается как "невеста, которая немножечко беременна". Ведь продажа органов запрещена американскими законами! Поскольку речь идет о незначительной сумме, можно уподобить этот закон "незначительной беременности". Это законодательное решение является наихудшим из всех возможных, поскольку сумма в триста долларов может представлять интерес лишь для беднейших слоев населения. Так что, по сути дела, законодатели заявили: "Мы будем покупать органы у бедняков". Ведь никто из среднего класса не соблазнится такой мизерной суммой!

Следует отметить, что в медицинских кругах начинает меняться отношение к этому вопросу. В таких журналах, как влиятельный британский "Ланцет", уже появились несколько статей, призывающих разрешить продажу органов. Ведущие раввины в Израиле, хотя и крайне неохотно, разрешают донорам получать плату за пожертвованные ими органы. Мы должны признать тот факт, что тело человека уже превратилось в товар. Сперма и женские яйцеклетки давно продаются за немалые деньги.

При пересадке органов также весьма часто недооцениваются отрицательные последствия для пациента. Мой тесть, раби Моше Файнштейн, да будет память о праведнике благословенна, не щадя усилий, отговаривал многих людей от пересадки органов. Люди просто не знают, на что идут, и меняют одну болезнь на другую, еще более опасную. Раби Файнштейн задавал мне много вопросов типа: "Что будет с этим больным, если он сведет всю жизненную активность к минимуму, будет прикован к инвалидному креслу, но откажется от операции по пересадке сердца? Что будет с тем, кто останется в зависимости от диализа, хотя пересадка почки позволит ему большую мобильность?"

Диализ, возможно, помогает меньше, чем пересадка, однако некоторые пациенты прожили с его помощью более двадцати лет. Операция по пересадке почки чревата возникновением через десять лет лимфомы, которая является крайне распространенным побочным последствием этой операции из-за необходимости постоянного приема лекарств, подавляющих иммунную систему. Эти средства, служащие для предупреждения отторжения пересаженного органа, препятствуют и отторжению раковых клеток, которые ежедневно возникают в теле человека. Подобные лекарства не дают иммунной системе вовремя уничтожать такие клетки. Пациент с ослабленной иммунной системой, которому был пересажен тот или иной орган, более уязвим по отношению к различным бактериальным или вирусным инфекциям.

Важнейшее решение о том, идти ли на операцию трансплантации, должно быть принято самим пациентом с учетом того фактора, что более традиционные методы лечения часто приводят к снижению качества жизни.

Важно также отметить, что Галаха не возражает против заимствования органов у трупа, а беспокоится лишь о риске, которому подвергается живой донор. Мицваспасения жизни более важна, чем все прочие соображения, за исключением трех кардинальных запретов: идолопоклонства, прелюбодеяния и убийства. Поскольку ни один из этих трех запретов в данном случае не нарушается, нравственная проблема может возникнуть лишь в воображении людей, которые не читали Книгу и страдают от "меча".

В наше время, однако, крайне необходимо, чтобы раввины установили подробное галахическое определение понятия "смерть". Недопустима ситуация, когда раввин заявляет: "Если этот человек уже окончательно умер, вы можете взять его сердце или почку. А умер ли он на самом деле или нет - это уж вы решайте сами". Такая позиция аморальна! Галаха ясно говорит, что нельзя убивать одного человека ради спасения жизни другого.

В настоящее время во всем мире ощущается острая нехватка органов. Ни один израильтянин не может сделать себе операцию по их пересадке в Европе, поскольку счет Израиля в Международном банке органов тела был закрыт по той причине, что Израиль не совершал никаких вкладов в этот банк: израильтяне воздерживались от пожертвования органов в Европу. Кроме Израиля, единственное место, где у израильтянина есть надежда на трансплантацию, - это Америка.

Интересен также вопрос, имеют ли право пациенты на внеочередную трансплантацию в том случае, если они дали значительные денежные пожертвования. Доктор Старзль из Питтсбургского отделения пересадки органов подвергся критике за то, что поставил во главе списка больных, ожидающих операцию по пересадке органов, восемь граждан Саудовской Аравии, - каждый из них пожертвовал больнице миллион долларов. В оправдание случившемуся было сказано, что эти деньги пошли на профессиональную подготовку новых врачей. Подобные соображения могут быть продиктованы светскими воззрениями на заботу о благе общества, но они неприемлемы с точки зрения Галахи, согласно которой запрещается устанавливать приоритет в вопросах спасения жизни в настоящем ради получения какой-либо выгоды в будущем.

В октябре 1998 года в газете "Нью-Йорк Таймс" была напечатана статья о пересадке человеку органов, заимствованных у свиней. Выяснилось, что того, кто нуждается в срочной пересадке органов, может в наше время спасти такой неожиданный донор, как "лабораторная свинья", то есть свинья, подвергшаяся необходимой предварительной обработке в лаборатории. Дело в том, что протеин, содержащийся в организме этих животных, отвергается человеческим организмом более интенсивно, чем протеин из какого-либо другого источника. Ученые, однако, нашли способ изменения антигенической тканевой совместимости свиньи, чтобы максимально приблизить эту совместимость к таковой в человеке.

Интересно, что наши мудрецы также отмечают сходство в анатомии человека и свиньи. В Талмуде ("Таанит", 21б) говорится, что необходимо объявить день общественного поста, если разразилась чума среди свиней. Нашим мудрецам был прекрасно известен тот факт, что кишечные тракты человека и свиньи необычайно схожи, и потому они опасались, что эпидемия может перекинуться на людей.

И по размерам органы свиньи прекрасно подходят для человека. Все необходимые научные исследования были успешно завершены. Почему же дело остановилось? Из-за массового падежа скота в Англии и опасения, что это может вызвать инфекцию у людей. Опасение, что возбудители инфекции, содержащиеся в организме свиньи, воздействуют на человека, которому будут пересажены ее органы, что может в дальнейшем вызвать массовые эпидемии, явилось тормозом для, казалось бы, оптимального решения проблемы нехватки органов для пересадки. Те, кто сеет панику, заявляют, что мы не должны использовать для трансплантации органы свиньи, ибо неизвестно, чем это может кончиться. "Чем это может кончиться?" - это, конечно, вопрос, имеющий смысл и с точки зрения Галахи.

В упомянутом выше медицинском журнале "Ланцет" недавно появилась статья, в которой автор указывает на крайнюю необходимость большего числа операций по пересадке печени. Автор отмечает, что некоторые органы, заимствованные у свиней, давно уже используются для пересадки человеку без какого-либо опасения заболевания свиными вирусами. Речь идет о сердечных клапанах. Свиная печень также используется в качестве временной замены, то есть во время ожидания, когда в наличии окажется печень человека, причем это ожидание могло длиться годы. Были ли случаи заражения вирусом? Автор утверждает, что сердечные клапаны свиньи использовались на протяжении более двадцати лет и никаких случаев заражения свиным вирусом при этом не наблюдалось.

ПЕРЕСАДКА СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

По мнению журнала "Сайнс", результаты исследований в области стволовых клеток ( Stem cells) являются самым значительным достижением в биологии за все прошедшее тысячелетие. Что же такое "стволовые клетки"?

После оплодотворения яйцеклетка начинает делиться. Когда число клеток достигает 140, в центре шара образуется некая конфигурация, по форме напоминающая подсвечник. Это и есть стволовые клетки. Если взять такую клетку и пересадить ее в сердце, она станет клеткой сердечной ткани, если пересадить ее в печень, она станет клеткой печени, а если в мозг - клеткой мозга.

Впервые стволовые клетки были открыты в ноябре 1997-го года. С этого момента с необычайной быстротой было получено несколько потрясающих результатов. Выяснилось, что с помощью трансплантации стволовых клеток можно лечить многие недуги, такие, как заболевания нервной системы, мозга, крови, роговой оболочки глаза и мышечную дистрофию.

Однако церковь, употребив все свое влияние, вынудила правительство США запретить использование стволовых клеток, взятых у эмбриона, достигшего стосорокаклеточной степени развития. В то же время Галаха не возражает против использования эмбриона на столь раннем этапе его развития. Основываясь на том соображении, что из этого эмбриона мог бы сформироваться человек, церковь вынудила американское правительство наложить мораторий на дальнейшие исследования в этой области - иначе говоря, они не будут финансироваться из государственных фондов.

США все же являются демократическим государством, и правительство не в силах запретить частные исследования в области применения стволовых клеток. В эти исследования сейчас вкладываются баснословные средства, ибо они обещают принести огромные прибыли. Речь не идет о том, чтобы взять стволовую клетку и сделать из нее человека. Это не принесет никаких денег. Однако можно поместить такую клетку в больное сердце и вылечить его благодаря образованию новых, свежих клеток сердечной ткани. Или внедрить несколько стволовых клеток в больную печень, благодаря чему она вырастит новые клетки печени. Вот это уже обещает огромные деньги!

Законом также запрещено использовать стволовые клетки для клонирования, хотя в действительности вырастить человека из них невозможно.

Церковь зашла настолько далеко, что добилась введения закона, запрещающего использовать даже лишние оплодотворенные клетки, возникающие при искусственном оплодотворении. Эти клетки ныне запрещено использовать для исследований и лечения с применением стволовых клеток, поскольку церковь, если использовать термин из иудаизма, решила сделать гзерат-га-рабаним или "ограду вокруг закона", запретив использование эмбриона, который в любом случае погибнет. Позволено избавиться от этого эмбриона, но ни в коем случае не брать от него стволовую клетку, чтобы вылечить умирающего больного.

Однако мнение Галахи по этому вопросу совершенно ясно: следует всеми силами поддерживать подобные исследования. В оплодотворенной яйцеклетке, находящейся в пробирке, нет ничего "человеческого". Поскольку она находится вне матки, нет никаких оснований говорить об аборте, в отличие от мнения церкви.

Как сообщила газета "Нью-Йорк Таймс" от 5 мая 1999-го года, корпорация "Герон" передала двадцать миллионов долларов шотландской исследовательской компании "Рослин", клонировавшей овцу по кличке Долли. Это вызвало всеобщее недоумение, поскольку основное исследовательское направление "Герона" связано с клетками человеческого эмбриона.

Однако сотрудничество этих двух институтов выдает исследовательские планы фирмы "Герон". Они хотят вырастить в колбе такие органы как печень или сердечную мышцу. Каким образом это делается? Возьмите стволовые клетки и поместите их рядом с сердечными клетками, и тогда они станут клетками сердца. Здесь есть только одна проблема. Если я попробую затем привить эти клетки, взятые от одного человека, другому человеку, мне придется давать ему лекарства, подавляющие иммунную систему, ибо в противном случае, как и при любой операции по пересадке, организм получателя отвергнет пересаженный орган. Конечно, в этом случае мне не нужен донор, однако больному по-прежнему будет угрожать опасность отторжения, неизбежная при любой трансплантации.

Поэтому фирма "Герон" решила применить новый подход. Возьмем соматическую клетку у самого больного, используя методы, достигнутые при клонировании Долли, и поместим ядро этой клетки в яйцеклетку, чтобы получить эмбрион. Когда он разовьется до стадии в сто сорок клеток, возьмем из него стволовую клетку и пересадим ее в сердце пациента, где она превратится в обновленные, свежие клетки сердца. Но чтобы это все осуществить, нужно знать. каким образом клеткой, взятой от взрослого человека, можно оплодотворить яйцеклетку или заставить ее себя вести подобно оплодотворенной яйцеклетке. Именно это сотрудники "Рослин" проделали с Долли! Они обладают методами, позволяющими заставить зрелую соматическую клетку вести себя как половая клетка или яйцеклетка.

И все же "Рослин" не добилась полного успеха. Им удалось воспроизвести Долли лишь после 276 попыток. Некоторые копии Долли, полученные ими, были с четырьмя головами или шестью ногами. Один раз им удалось сделать только пол-овцы. Но это все не должно нас волновать. Мы не ставим своей задачей воспроизведение овец. Нам нужна лишь небольшая часть Долли - ее сердце или легкое. И именно это сулит грандиозные прибыли.

И именно поэтому "Герон" не пожалели двадцати миллионов долларов лишь ради знаний о том, как клонировать зрелую клетку. Ибо если мы сможем получить стволовую клетку из соматической клетки пациента, то получим возможность сделать ему операцию, скажем, по пересадке сердца, без всяких опасений отторжения или заболеваний, сопутствующих трансплантации.

Если мы будем следить за тем, чтобы Книга служила ножнами для меча, то проблема недостатка органов для пересадки будет решена с помощью альтернативными путями - либо путем терапии посредством стволовых клеток, либо иными, пока еще не открытыми методами. И Всевышний удостоит нас удалить еще один покров с лица природы.

(Сокр.пер. с англ. из журнала "Бе-ор га-Тора", №12, 2001.)

Еврейский кругозор

http://www.evreikrug.com/11_elul/eth_transplant.htm